현 장 실 습  변 경  신 청 서

1. 인적사항 및 이수 교과목

대 학		학부(과)
학 번		학년		성 명
교과목명		학점/기간	/	연락처

2. 실습기관 변경 내역

변경 전		변경 후		비고
실습기관	실습기간	실습기관	실습기간
	20 . . .부터		20 . . .부터
	20 . . .까지		20 . . .까지
	( )주		( )주

위와 같이 (                    ) 사유로 실습기관을 변경하고자 실습기관 변경 신청서를 제출합니다.

20   .     .     .

신청자 :                      (인)

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위와 같이 현장실습 기관 변경을 승인합니다.

담당 지도교수                    (인)

소속 학부(과․전공)장                    (인)

순천대학교총장 귀하