(제7조 제2항의 별지 제2호서식)

학적부 기재사항 정정원

소 속 단 과 대 학 학 부 (과) 학 년 학 번		대학 학부(과) 전공 ( 학년 재학, 졸업 )
성 명 및 생 년 월 일		성명 (한자 ) 년 월 일생
입 학 또 는 졸 업 년 월 일		년 월 일 입학, 재입학, 편입학(재학생) 년 월 일 졸 업 (졸업생)
학 적 기 재 사 항 중 정 정 을 요 하 는 사 항
정 정 의 사 유

첨부 : 주민등록초본(또는 기본증명서) 1부

위와 같이 학적부 기재사항을 정정하고자 별지 증빙서를 첨부하여 제출합니다

년     월      일

신 청 인                (인)

순 천 대 학 교 총 장 귀하