(제16조의 별지 제5호 서식)

자 퇴 원		경유	학생상담센터 (상담실)		국제교류교육원	지도교수			학부(과)장			결재	담당		팀장	과장
					외국인학생
소속 대학		학과 (전공)								학년			학번
성명		생년 월일					성별	남 / 여					군필	군필 / 미필
주소	(우편번호)							본인전화
								보호자전화
자퇴 사유 기재	□ 타 대학 편입 □ 취업 또는 취업준비 □ 수능준비 □ 학과 미적성 □ 경제적 사정 □ 건강상 문제 □ 기 타( )

위와 같이 보호자의 동의를 받아 자퇴하고자 하니 허가하여 주시기 바랍니다.

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본  인  :                (서명)

보호자  :                (서명)

순 천 대 학 교 총 장   귀하

❖ 보호자의 동의가 없는 경우는 자퇴원을 접수하지 않을 수 있음을 유의하시기 바랍니다.

-------------------------------------절----취----선----------------------------------

접    수    증

인적 사항	학번(학년)			학부(전공),학과
	성 명			생 년 월 일
보호자 동의 여부		보호자성명		관계			전화번호
보호자 동의 여부 확인		확 인 자				확인일시
※ 자퇴한 후라도 “재입학” 제도를 통해 자퇴한 학년으로 입학할 수 있습니다. (매년 6월말, 12월말 학교홈페이지(www.scnu.ac.kr) 공지)

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순  천  대  학  교