(제15조의 별지 제4호 서식)

복 학 원				결재	담 당			팀 장				과 장
소속 대학		학과 (전공)							학번
성명		생년 월일				학년			성별		남 / 여
주소	(우편번호)					본인전화
						보호자전화
휴학 기간	20 학년도 제 학기 ~ 20 학년도 제 학기
복학 사유	□ 일반휴학 □ 질병휴학 □ 병역휴학 ❖ 관련서류(전역증 또는 병적증명서, 주민등록초본) □ 창업휴학 □ 임신·출산·육아휴학
복학 시기	20 학년도 제 학기

20    .         .         .

본  인  :                (서명)

순 천 대 학 교 총 장  귀하

-------------------------------------절----취----선----------------------------------

접    수    증

인적 사항	학번(학년)		학부(전공),학과
	성 명		생 년 월 일
※ 복학 신청 후 반드시 종합정보시스템에서 처리 결과를 확인하시기 바랍니다.

20   .       .       .

순  천  대  학  교