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등록금 반환 신청서

단 과 대 학		학 과		학 년
학 번			성 명
			전화번호	( ) -

입 금 계 좌
은행명		계좌번호		예금주

◈ 납입금 및 반환금

구 분	입학금	수업료	계	비고
납입금액
반환금액

대학 등록금에 관한 규칙 및 학칙 제56조에 의거        학년도      학기 납입금을 상기와 같이 반환 신청합니다.

년       월      일

신청인              인(본인과의 관계 :         )

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수집 항목	수집 목적	보유 기간
학번, 성명, 전화번호, 주소, 계좌	등록금 반환 처리	5년

◈ 개인정보 수집·이용 동의

개인정보 수집·이용 동의                          □ 예    □ 아니요

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 등록금 반환처리에 제한을 받을 수 있습니다.