[별지 1] 학생연구자 고충·상담 신청서

학생연구자 고충‧상담 신청서

순천대학교 학생연구원의 고충을 상담하여 보다 나은 연구환경에서 연구에 전념할 수 있도록 학생연구자를 대상으로 연구참여확약서의 조건위반 사항(학생인건비 미지급 및 부당회수 등), 학생연구자의 권리 침해 등에 대한 고충‧상담(비공개 원칙)을 실시하고자 합니다.

고충‧상담 창구에 신청하신 내용은 담당자가 검토 후에 관련 규정에 따라 충실히 조사가 진행될 예정이며, 고충‧상담 신청서에 입력하신 이메일 또는 연락처로 답변을 드릴 예정입니다. 아울러 근거 없이 행해지는 타인에 대한 비방, 음해, 개인적인 주장 등의 경우 접수 처리되지 않음을 알려드립니다.

1. 인적사항 및 상담유형

성 명		학 번		생년월일
소 속(학과명)		과정 및 학기	( ) 과정 ( ) 학기
연락처	(휴대전화번호)		(E-mail)
상담방법 체크(√)	대면상담( )		온라인상담( )

2. 고충‧상담 신청내용

구 분	구체적 내용	근거자료
학생인건비 미지급		※ 증빙자료 첨부
학생인건비 부당회수		※ 증빙자료 첨부
권리 침해	(예시) 인격권(폭언‧폭행 등) 보장, 건강과 휴식 보장 및 안전한 연구 환경 보장에 관한 침해
기타		※ 증빙자료 첨부

3. 고충‧상담 신청 관련 피신고자 정보

성 명
소속(학과명)		직 급
연락처		(E-mail)

4. 개인정보 수집·이용 동의

수집된 개인정보자료는 해당 목적 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않으며, 신청자의 동의없이 제3자에게 제공/공개되지 않습니다. 제공해주신 개인정보는 개인정보보호법에 관한 법령 및 규범을 준수하는 것과 동시에 적절하게 보호하고 관리합니다. 이용자는 개인정보의 수집, 이용 및 제공의 동의를 거부하실 수 있습니다.(다만, 이 경우 본 고충‧상담 창구를 이용할 수 없습니다.)

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.(해당 사항에 체크√하여 주시기 바랍니다).

위와 같이 학생연구자 고충‧상담을 신청하오니 관련 규정 및 절차에 의거하여 처리하여 주시기 바랍니다.

20   년     월     일

학생연구자 :            (서명 또는 인)

붙임: 증빙자료 1부.

국립순천대학교 산학협력단장 귀하