신고서

사건 번호
접수 일자
접수 담당자

1. 신고인

이 름		성 별		분 류	학생□ 교원□ 직원□ 외부인□ 기타 □
소 속			학생: 학번 기재 교직원: 직급 기재
연락처			전자우편
주 소
제 3자 신고일 경우 피해자
이 름		성 별		분 류	학생□ 교원□ 직원□ 외부인□ 기타 □
소 속			학생: 학번 기재 교직원: 직급 기재
연락처			신고인과 관계

※ 신고인과 피해자의 신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까?  예□    아니오□

2. 피신고인

이 름		성 별		분 류	학생□ 교원□ 직원□ 외부인□ 기타 □
소 속			학생: 학번 기재 교직원: 직급 기재
연락처			전자우편
주 소			피해자와 관계

3. 신고유형 및 피해내용(※중복응답 가능, 해당란에 모두 표시)

신고 유형	□ 성희롱‧성폭력 / □인권침해
피해내용 (구체적으로 작성) 문제가 되는 행위, 일시, 장소 목격자 혹은 증인 여부

4. 피해 발생 횟수 및 기간

최초 발생일:       .     .     .       최근 발생일:      .     .    .

발생횟수: □ 일회성   □ 반복성 (총     회)

5. 피해 발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동 (해당란에 모두 표시)

□ 아무런 행동도 취하지 않았음

□ 말로 거부 의사를 나타내었음

□ 행동으로 거부 의사를 나타내었음

□ 제3자를 통해 문제를 제기함

□ 변호사ㆍ경찰의 도움을 구함

□ 기타(구체적으로) :

6. 피해자의 행동에 대한 피신고자의 행동의 변화

□ 중지          □ 감소         □ 변함없음

□ 증가          □ 기타

7. 희망 조처 사항 (중복체크가능)

□ 징계 등 규정에 따른 처벌 요구

□ 사과 및 중재 (※ 신청서 별도 제출)

□ 공간분리 및 임시 보호조치 (※ 신청서 별도 제출)

□ 기타

8. 기타하고 싶은 말

9. 개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의

국립순천대학교 인권센터는 사건의 원활한 상담‧조사‧처리를 위해 신청인이 위에 기재한 정보를 수집‧이용하고자 합니다. 신청인은 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 상담 및 사건 처리에 제한을 받을 수 있습니다.(보유기간: 10년)

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예□  아니오□)

개인정보의 제3자 제공 안내(제3자-교내 관련 부서, 수사절차 진행 시 경찰, 검찰, 법원 등)

신고인 보호 및 조치, 징계 등의 절차를 처리하기 위해 신청인이 기재한 정보가 제3자에게 제공될 수 있습니다. 신청인은 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 상담 및 사건 처리에 제한을 받을 수 있습니다.(보유기간: 10년)

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예□  아니오□)

신고인은 위와 같은 내용으로 신고하며, 국립순천대학교의 인권센터에 따른 조사 절차에 성실히 협조할 것을 약속합니다.

년     월     일

신고인                        (서명 또는 인)

국립순천대학교 인권센터 귀중